ARN underkände Modernas symptomklausul i skadeärende
Allmänna reklamationsnämnden menar att formuleringen i en symptomklausul i Moderna Försäkringars barnförsäkring strider mot försäkringsavtalslagen, och att villkoret därmed inte ska tillämpas i ett ärende där en försäkringstagare ansökte om ersättning för ärrbildning.
Bakgrunden till ärendet är att en en 27-årig man bosatt i Stockholmsområdet tidigare omfattades av en barnförsäkring i Moderna. År 2020 när barnförsäkringen löpte ut tackade han ja till ett erbjudande från bolaget att teckna en förlängd barnförsäkring. När den gamla barnförsäkringen löpte ut i juli 2020 ersattes den därmed med en ny försäkring.
I juni 2020 — innan den gamla försäkringen löpt ut — hade 27-åringen kontakt med vården om en ryggoperation. Operationen sköts fram till november samma år då alltså den nya försäkringen hade börjat gälla. Han ansökte senare hos Moderna om ersättning för ärrbildning efter operationen.
Men Moderna sade nej, bland annat med hänvisning till att han haft de besvär han opererades för redan innan den nya försäkringen började gälla. Moderna menade också att sjukdomen — i villkorets mening — inte blivit aktuell under försäkringstiden för den första försäkringen. Därmed kunde inte heller ersättning utgå ur den gamla barnförsäkringen, ansåg Moderna.
Försäkringstagaren vände sig då till Allmänna reklamationsnämnden.
ARN fokuserar i sitt beslut på Modernas symptomklausul där det sägs att försäkringsbolaget får göra ett särskilt undantag för sjukdomar och kroppsfel som den försäkrade redan hade när avtalet ingicks.
Enligt ARN:s bedömning kan en sådan begränsning endast göras om undantaget grundar sig på upplysningar om den försäkrade som tidigare inhämtats av försäkringsbolaget. Nämnden konstaterar också att Moderna Försäkringar inte har gjort gällande att man inhämtade upplysningar om försäkringstagarens hälsotillstånd inför tecknandet av den nya försäkringen.
I sitt beslut menar därför ARN att villkoren strider mot försäkringsbolagets plikt att hämta in upplysningar och att villkoret därför inte ska tillämpas. Så här formuleras det i beslutet:
— Den symtomklausul som Moderna Försäkringar hänvisar till, det vill säga med sjukdom avses inte ”sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning och inte heller följder av sådana tillstånd där symtomen visat sig före försäkringen blivit gällande”, är av generell karaktär och strider mot den plikt att inhämta upplysningar som följer av försäkringsavtalslagen. Nämnden bedömer därför att klausulen inte ska tillämpas i regleringen av NN:s begäran om ersättning för ärrbildning. Detta innebär att nämnden anser att NN har rätt till ersättning för ärrbildning, även om symtomen visade sig innan den nya försäkringen tecknades. Moderna Försäkringar bör alltså reglera skadan utan tillämpning av det aktuella villkoret.
Här kan du som har ett abonnemang på Sak & Liv Premium ta del av ARN:s beslut, som fattades i oktober.