Fyra försäkringsbolag – Gjensidige, If, Skandia och Länsförsäkringar – har enligt Konsumentverket oskäliga villkor i sina vårdförsäkringar.
I veckan meddelade Konsumentverket att man genomfört en granskning av villkoren för vårdförsäkringar i åtta försäkringsbolag, som resulterade i att myndigheten konstaterade brister i villkoren. Bland annat uppmärksammade granskningen att vissa bolag riskerar att diskriminera kvinnor i samband med besvär under graviditeten genom att undanta sjukdomar eller besvär som uppstår i samband med graviditet, trots att motsvarande besvär skulle ha ersatts om de drabbat en person som inte var gravid.
– Det är inte tillåtet att ha undantag i en försäkring som görs beroende av om konsumenten är gravid eller inte, när sjukdomen uppstår. Ett sådant undantag bedöms utgöra direkt diskriminering och är därför ett oskäligt villkor, sade juristen Johanna Persson i en kommentar i samband med att Konsumentverket publicerade sin granskning.
Granskningen visade också att vissa försäkringsbolag har villkor som helt utesluter ersättning vid sjukdom eller olycksfall till följd av att konsumenten har använt exempelvis alkohol, eller om en skada har förvärrats för att den försäkrade inte följt bolagets anvisningar, trots att försäkringsbolag enligt Konsumentverkets mening inte har rätt att på förhand utesluta konsumenters möjlighet att använda försäkringen på detta sätt eftersom det krävs att sådana situationer prövas individuellt.
Konsumentverket hittade även i sin undersökning vad man menade var oskäliga friskrivningar, exempelvis att flera företag felaktigt anger att ”fel i teleoperatörers nät” skulle vara en force majeure-situation, det vill säga något som är utanför företagets kontroll och som företaget inte kan avhjälpa, trots att domstol tidigare har kommit fram till att det inte är att räkna som force majeure.
De försäkringsbolag som ingick i granskningen var Bliwa, Euro Accident, Folksam, Skandia, Gjensidige, If, Länsförsäkringar AB och Trygg‑Hansa.
Nu har fyra av dessa bolag fått skrivelser från Konsumentverket med påpekanden om vad myndigheten ser som brister i sina villkor, och bolagen har nu fått möjlighet att senast den 23 mars kommentera kritiken och meddela vilka eventuella åtgärder som vidatas. Därefter tar Konsumentverket ställning till ärendets fortsatta handläggning.
Det här är i kort sammanfattning den kritik som Konsumentverket framför mot de fyra bolagen:
Skrivelsen till If: ”Oskäliga undantag i försäkringsvillkoren”
I sina villkor skriver If att skador är undantagna från försäkringens omfattning om de beror på missbruk i olika former, följder av självmordsförsök eller självförvållad kroppsskada eller om det handlar om kostnader som uppstår till följd av att försäkringstagaren inte har följt vårdgivarens instruktioner inför behandling och operation.
Konsumentverket påpekar att dessa villkor är utformade som undantag, det vill säga omfattningsvillkor, trots att de görs beroende av hur konsumenten har handlat och därför istället bör utgöra biförpliktelser som ska nedsättningsprövas och då sättas ned efter vad som är skäligt utifrån en helhetsbedömning,
– Konsumentverkets bedömning är att sådana villkor är oskäliga enligt 3 § AVLK då villkoren strider mot tvingande rättsregler. Ersättningen ska därmed sättas ned efter vad som är skäligt istället för att helt undantas, heter det i skrivelsen till If.
Skrivelsen till Gjensidige: ”Diskriminerande villkor vid graviditet”
Konsumentverket menar att Gjensidiges villkor kan vara diskriminerande när de uttrycker att komplikationer som kan uppstå under eller i samband med en graviditet undantas från ersättning, med tanke på att motsvarande besvär skulle ha kunnat ersättas för en icke-gravid person.
– Eftersom det kan antas att komplikationer kan uppstå under eller i samband med en graviditet som skulle ha kunnat ersättas om en icke-gravid person drabbats av motsvarande besvär, bedöms undantaget ha ett direkt samband med kön och riskerar därmed att missgynna gravida kvinnor, skriver Konsumentverket.
Myndigheten framför också liknande kritik som If drabbas av när det gäller att vissa villkor är utformade som undantag, det vill säga omfattningsvillkor, istället för som biförpliktelser som ska nedsättningsprövas och då sättas ned efter vad som är skäligt utifrån en helhetsbedömning.
Dessutom anser Konsumentverket att Gjensidiges villkor för uppsägning av försäkringen inte är i överensstämmelse med FAL.
Skrivelsen till Skandia: ”Friskrivning från skadeståndsansvar strider mot lagen”
Även Skandia får samma kritik som If och Gjensidige när det gäller att vissa villkor är utformade som undantag, det vill säga omfattningsvillkor, trots att de görs beroende av hur konsumenten har handlat och därför istället bör utgöra biförpliktelser. Det gäller om hälsotillståndet beror på missbruk i olika former, som missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel, spelmissbruk eller liknande.
I övrigt menar Konsumentverket att Skandia felaktigt har villkor där man friskriver sig från skadeståndsansvar för vissa händelser. Det gäller bland annat att Skandia inte ansvarar för förlust som kan uppkomma om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs.
– Konsumentverket uppfattar det aktuella avtalsvillkoret som en friskrivning från bolagets skadeståndsansvar. Att en näringsidkare begränsar sitt skadeståndsansvar genom avtal strider mot skadeståndsrättsliga principer, skriver Konsumentverket till Skandia.
Konsumentverket kritiserar också att försäkringen inte täcker vårdkostnader som uppstår om den försäkrade uteblir från ett avtalat besök, behandling eller operation eller avbokar senare än 24 timmar i förväg. Vårdkostnaden ska då enligt villkoret betalas av den försäkrade. Här menar Konsumentverket att villkoret är oskäligt eftersom det är svårt för konsumenten att förutse vilka konsekvenser som kan följa av villkoret.
– Det framgår att konsumenten behöver betala en kostnad vid uteblivet vårdbesök, men det framgår inte om det gäller oavsett anledning till att vårdbesöket avbokas. I vissa fall kan det vara nödvändigt för konsumenten att avboka sent, såsom vid en pågående sjukdom som kan påverka risken för komplikationer vid en operation, heter det i skrivelsen till Skandia.
Skrivelsen till LFAB: ”Innebörden av villkoret är inte begripligt”
Länsförsäkringar AB får motsvarande kritik som vissa andra bolag när det gäller undantag för komplikationer vid graviditet, och att vissa villkor formuleras som omfattningsvillkor trots att de borde vara biförpliktelser som ska nedsättningsprövas efter vad som är skäligt utifrån en helhetsbedömning,
Konsumentverket kritiserar även LFAB:s villkor för att inbetald premie enligt villkoren inte återbetalas om försäkringen sägs upp på grund av oriktiga uppgifter, att villkoren stadgar att kostnader ska anmälas inom sex månader för att den försäkrade inte ska riskera att gå miste om ersättning och att det är en oskälig friskrivning att säga att bolaget inte har något ansvar för skada som har orsakats av fel i telefonnät eller annan teknisk utrustning som inte tillhör Länsförsäkringar.
Kritik riktas också mot en formulering som handlar om hur bolaget hantera kostnader som ersätts från försäkringen eller annat håll. ”Om vi betalat ersättning till dig, innebär detta inte att vi godkänt vård genom försäkringen”, står det bland annat i LFAB:s villkor. Konsumentverket konstaterar att villkoret är oklart formulerat eftersom det inte framgår vad som avses med skrivningen.
– Då innebörden av villkoret inte är begripligt för myndigheten är det enligt Konsumentverkets bedömning inte heller sannolikt att en genomsnittlig konsument kan förstå dess innebörd. Frågan om vilken vård som godkänns genom försäkringen kan ha stor betydelse för den enskilda konsumenten. Villkoret är i sin nuvarande utformning oklart och därmed även oskäligt enligt 3 § AVLK, skriver Konsumentverket.
Här kan du som har ett abonnemang på Sak & Liv Premium ta del av skrivelsen till If, här skrivelsen till Gjensidige, här till Skandia, här till LFAB. Här kan du ta del av Konsumentverkets sammanställning av granskningen.
